为认真贯彻落实习近平总书记重要指示精神，按照李强总理等领导同志批示要求，根据突发事件应对法、《自然灾害调查评估暂行办法》等有关规定，经批准，成立由应急管理部牵头，公安部、民政部、水利部、自然资源部、住房城乡建设部、中国气象局、国家消防救援局、全国总工会和北京市人民政府参加的北京密云太师屯镇养老照料中心暴雨洪水特别重大灾害调查评估组。同时，邀请防汛、水利、气象、地质等领域权威专家参加，提供技术指导和专业支撑。调查评估组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场查勘、调阅资料、走访座谈、问询谈话、遥感解译、仿真建模、对比分析、专家论证等方式，复盘了灾害发生过程，查明了造成养老照料中心大量人员伤亡的原因、有关地方党委和政府及其相关部门单位履职情况、存在的问题和不足，总结分析了教训，提出了改进工作的措施建议。

　　调查评估认定，此次灾害直接原因是：清水河流域持续遭遇强降雨，历时长、降雨量大、短时雨强强；干支流洪峰叠加，形成超历史记录特大洪水；洪水裹挟大量漂流物壅高水位，相继致河堤漫溃、引桥冲垮，流速激增；加之葡萄园村处于河道拐弯处，洪水急转冲出河堤后快速涌向葡萄园村，导致地势相对低洼的养老照料中心被淹致灾。调查评估发现，密云区和有关部门单位在统筹中小河流、局部点位风险防控上抓得不够，暴露出汛情监测预警不到位、巡堤查险责任未压实、突发险情先期处置不力、养老服务监管不到位等一些需要引起重视的问题和不足。