针对糖尿病患者血糖控制率低、群众满意度不高等问题，余家镇中心卫生院邀请县级专家现场指导，安排家庭医生分批次到上级医院学习，提升业务能力。以家庭医生签约服务团队为主体，联合“三高”中心与村卫生室，通过健康行为积分激励患者接受一体化管理，实现三级协同分工。

　　实行团队轮班制，每日设两个慢病诊室，“三高”中心专家协同诊治血糖控制困难患者，乡村医生负责通知患者并告知注意事项，驿站工作人员完成信息登记及一般体格检查，家医工作室人员完成分析诊疗等服务。目前，960名糖尿病患者签订个性化服务包，血糖控制率从43.02%升至48.02%。