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保额50万,身故只赔1.38万!“拒赔风波”中谁在抬高理赔门槛?

2025-03-23 10:19   中国之声

  负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为,在这个案件中,暴发性心肌炎直接就重疾拒赔是不太合理的。严重心肌炎这几个字,其实并不是一个独立的疾病的名称,严重只是一个形容词。所以按照条款里面的理解,它到底严不严重?按照我们普通人来说,人都已经不在了,你怎么能说它不严重?另外就是条款里面所谓约定了180天,它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况;但这个案件显然不是一个更加轻的后果,而是一个更严重的后果。所以从律师的角度,这个案件是更应该赔付才对。

  法律专家表示,该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”,但该病致死率极高,患者多在数小时内死亡。

  广东知险律师事务所律师刘瑞提到,这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是,医学标准和保险合同的标准不一样。这里面问题就是生病、治疗、病程不是我决定得了的,我不可能按照你合同约定的那种方式去生病。

  有业内人士直言,严苛条款实质是精算模型下的风险规避以少儿险为例,身故仅退保费的设计,将公司成本压缩至极限。而在刘瑞看来,疾病本身与保险之间实际存在三重标准,对于保险公司而言,标准同样成立:

  第一层标准是一个疾病到底能否达到医学上的重疾,这层标准是医院来定的;

  第二层标准是保险公司定的,达到了哪种程度,合同才会赔付;

  第三层标准是司法标准。医学标准、合同标准最终都要通过司法标准的检验,要通过法律的方式看合同的约定到底是否合理,是否合法。

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